Een calamiteitenonderzoek of onderzoek naar een ernstig incident bestaat grofweg uit: informatie verzamelen, een analyse maken, en adviezen ter verbetering formuleren. Daarna worden deze adviezen omgezet in concrete verbetermaatregelen die vervolgens worden geïmplementeerd en die leiden tot een betere kwaliteit van zorg.
Analyse van een calamiteit of incident
Verschillende analysemethodes voor calamiteitenonderzoek
Er zijn verschillende analysemethodes, allemaal goed beproefd. Ieder calamiteitenonderzoek is maatwerk dus het kan zo zijn dat voor onderzoek A analysemethode X gebruikt wordt en voor onderzoek B analysemethode Y. Ook kan het zinvol zijn twee verschillende analysemethodes te gebruiken in een calamiteitenonderzoek wanneer die complementair zijn aan elkaar.
Bijvoorbeeld PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis), die de basisoorzaken die ten grondslag liggen aan de ongewenste gebeurtenis blootlegt. Een andere methode is de BFA (Barrier Failure Analysis) die toont welke barrières ontbreken of hebben gefaald. Deze analysemethodes worden in een calamiteitenonderzoek ook wel naast elkaar gebruikt om tot een complete analyse van de calamiteit te komen.
Zonder gedegen analyse is het onmogelijk om effectieve verbetermaatregelen te nemen naar aanleiding van een calamiteit. Niet zelden blijkt een casus toch net even anders in elkaar te steken dan zich aanvankelijk liet aanzien. Het volgende voorbeeld toont dat aan:
Voorbeeld case
Een wijkverpleegkundige belt 112 omdat ze haar cliënt met heftige flankpijn aantreft. De centralist herkent hetgeen ze vertelt van eerdere oproepen die dag. Er waren veel contacten voor patiënten met gal- of niersteenaanvallen waardoor hij veronderstelde dat het ook nu koliekpijnen betrof. Hij uit dat vermoeden en vertelt aan de verpleegkundige dat hij haar daarom ‘koud’ doorverbindt (dat wil zeggen zonder aankondiging) met de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. De telefoon wordt daar aangenomen door een SEH-verpleegkundige. De wijkverpleegkundige geeft aan dat ze belt voor een cliënt met hevige koliekpijnen en de SEH-verpleegkundige raadt aan om voor deze klachten de huisarts te bellen. Dat doet de wijkverpleegkundige. Via de huisartsenpost meldt de ze haar cliënt aan en wordt een huisarts gestuurd. Net voordat de huisarts arriveert overlijdt de cliënt aan, naar later blijkt, een geruptureerd aneurysma.
Alle zorgverleners waren beland in de fuik van het kokerdenken.
Naast een aantal basisoorzaken komen uit de analyse ook een aantal falende of slechts gedeeltelijk werkende barrières naar voren in het calamiteitenonderzoek.
Als voorbeeld noemen we de barrière dat op de SEH de telefonische triage altijd door een SEH-arts moet worden gedaan, of door een ervaren co-assistent. Wanneer deze barrière had gedaan wat hij moet doen, was de telefonische triage uitgevoerd door de persoon die daarvoor het meest geschikt is. Daarmee wordt de kans voor het – in dit geval – wél sturen van een ambulance groter.
Situatie
Wat maakte dat deze barrière slechts gedeeltelijk gewerkt had? Welnu: vanwege een groot verkeersongeval was het enorm druk op de SEH en was iedereen druk bezig met de slachtoffers.
In deze hectische situatie deed een verpleegkundige de telefonische triage, want er was geen SEH-arts beschikbaar om dat te doen…
Verbeteradvies na calamiteitenonderzoek
Het verbeteradvies, gestoeld op ‘wat had er moeten gebeuren in de situatie dat er geen SEH-arts of co-assistent beschikbaar is voor telefonische triage’ luidde: ‘voorzie in een uitwijkmogelijkheid naar een arts die geschoold is in telefonische spoedtriage. Dat kan een andere arts in het ziekenhuis zijn, of een SEH-arts van een ander ziekenhuis. Train de SEH-medewerkers om deze werkwijze te volgen wanneer door piekdrukte geen eigen SEH-arts beschikbaar is.’
Bovenstaand voorbeeld is een wat vereenvoudigde weergave van de calamiteit.
Belangrijk is om te bepalen welke verbetermaatregelen in de praktijk het meest effectieve resultaat opleveren. Waar zou u voor kiezen? Voor het volgen van het advies (en dus het verbeteren van de barrière) of voor het hanteren van een ‘calculated risk’ omdat piekdrukte zoals beschreven maar beperkt voorkomt?