Calamiteitenonderzoek overschrijdt vaak grenzen: onderzoek de keten
Casus:
“Ambulancemedewerkers zijn aanwezig in een thuissituatie, overleggen met een arts en krijgen telefonisch het advies om een medicament toe te dienen. Zij hebben het betreffende medicijn inderdaad in hun medicijnkoffer. Volgens hun protocollen mogen zij dat geven in bepaalde situaties, bij goed omschreven klachten en/of symptomen. Daar voldeed deed situatie niet aan. De arts vond toch dat het medicijn gegeven mocht worden. Zo geschiedde. Later bleek dat het gegeven medicijn bij een verkeerde indicatie is ingezet.”
Samen afspraken maken
Zonder in te gaan op bij wie nu de meeste verantwoordelijkheid ligt, is duidelijk dat deze situatie zich uitstekend leent om samen afspraken te maken over hoe samen te werken wanneer we door de aard van de zorg elkaar nodig hebben om de patiënt optimaal te kunnen helpen.
Dikwijls gaan er twee onderzoekscommissies (van twee organisaties) aan het werk in een dergelijke situatie. Iedere commissie ontwikkelt de verbeterpunten voor haar eigen organisatie. Hier kan een extern onderzoek een oplossing zijn: er is geen sprake van belang bij de uitkomst en een dergelijk onderzoek kan zich autonoom binnen beide organisatie voltrekken door één onderzoeksteam. Op die manier worden onafhankelijk in beide organisaties de verbeteringen aangegeven en bestaat er een coördinerende rol bij die verbeteringen die op het grensvlak van beide liggen.
Wat is uw ervaring met het uitvoeren van calamiteitenonderzoek waarbij een of meerdere ketenpartners betrokken zijn?
