Het rapport van een calamiteitenonderzoek bevat aanbevelingen. Om daarvan effectieve verbetermaatregelen te maken, houd je de volgende stappen aan:
Implementatie Verbetermaatregelen
- Doelstelling bepalen en omschrijven: wát wil je met de verbetering bereiken?
- Uitgewerkt plan om de doelstelling te realiseren: hóe ga je dat doen?
- Evaluatiemomenten vaststellen om de voortgang van de implementatie te volgen (en waar nodig bij te sturen): hoe houd je de vinger aan de pols?
- Borging van het gewenste resultaat: hoe houd je dat vast?
Het loont doorgaans om de bij de calamiteit betrokken zorgverleners te betrekken bij het implementeren van de verbetermaatregelen. Soms kun je ook de (nabestaanden van de) patiënt/cliënt vragen deel te nemen aan het proces.
Doelstelling bepalen
In de – SMART geformuleerde – verbeterdoelstelling omschrijf je wat het beoogde effect van de verbetermaatregel moet zijn. Het is verstandig om bij een complex implementatietraject een risico-inventarisatie te laten doen.
Doorgaans is het verstandig om met de medewerkers die met het effect van de verbetermaatregel (verandering!) te maken zullen krijgen over de doelstelling te overleggen, zodat ze niet voor een voldongen feit worden geplaatst. Overleg in een vroeg stadium van de implementatie levert zowel draagvlak als goede suggesties vanuit de praktijk op.
Plan om doelstelling te realiseren
In het plan worden chronologisch de stappen uitgewerkt die nodig zijn om het beoogde effect te behalen. Het stappenplan kan het best worden vastgelegd in de vorm van een invulschema, dat door degenen die de verschillende stappen moeten realiseren wordt gevuld.
Evaluatiemomenten
De implementatie van de verbetermaatregel wordt gerealiseerd door uitvoeren van de acties in het stappenplan. Tussentijds wordt op gezette tijden geëvalueerd of alles verloopt zoals gepland. Wanneer dat onverhoopt niet het geval is kan meteen worden bijgestuurd. Tenslotte wordt vastgesteld of het beoogde resultaat is bereikt.
Borging van het resultaat
Het gewenste resultaat behalen is één ding – het resultaat behouden en kunnen meten vereist ook actie. Enerzijds door bijvoorbeeld het vastleggen van de nieuwe werkwijze/procedure/protocollen. Anderzijds, wanneer het (ook) gaat om cultuur en gedrag, is actie om het gewenste gedrag vol te houden nodig: begeleiding van medewerkers; bevorderen aanspreekcultuur; maatwerk in ondersteuning et cetera.
Zonder een heldere doelstelling, uitgewerkt actieplan, bijsturen van de stappen en het borgen van het resultaat loop je het risico dat de verbetermaatregel verzandt in oppervlakkige actie ‘voor het archief en voor de IGJ.’ Dat is niet alleen jammer van alle effort die in het calamiteitenonderzoek is gestoken – wat denk je dat het betekent voor het risico op herhaling van de calamiteit of het incident?