Een patiënt met een hypertensieve crisis krijgt een bloeddruk verlagend medicament. De co-assistent heeft met de voorschrijvend arts en met de SEH-arts afgesproken dat patiënt het effect even af kan wachten op de SEH. Plotseling verslechtert patiënt en overlijdt.
Calamiteitenonderzoek toont aan dat patiënt weliswaar het juiste medicament heeft gekregen, maar in de verkeerde toedieningsvorm. Door drukte op de SEH had de co-assistent dit zelf gecheckt maar de informatie bleek op een onlogische plek te staan. Als verbetermaatregelen zijn de kaders waarbinnen co-assistenten werken duidelijker beschreven en het Farmacotherapeutisch Kompas heeft de waarschuwingen voor dit medicijn op meerdere plaatsen in haar informatievoorziening opgenomen.