Definitie calamiteit in de zorg
Bij Kaat Vink & Partners krijgen we vaak vragen als: “Wat is een calamiteit? Wat is calamiteitenonderzoek? Wie moet zo’n calamiteitenonderzoek uitvoeren? Is een calamiteitenonderzoek verplicht? Moet een verpleeghuis ook calamiteitenonderzoek uitvoeren of is dat meer iets voor ziekenhuizen?”
Om deze vragen te kunnen beantwoorden is het allereerst van belang om te weten wat onder de definitie van ‘calamiteit in de zorg’ valt. Op de site van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) staat: ‘een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ Een ernstig schadelijk gevolg is ernstige lichamelijke of psychische schade. Kortom: een calamiteit is een onbedoelde of onverwachte uitkomst van de zorgverlening met ernstige gevolgen voor de cliënt.
Voorbeelden van calamiteiten zijn:
Calamiteiten kunnen op verschillende manieren optreden. Enkele voorbeelden zijn:
- een links/rechts verwisseling bij een operatie
- overlijden als gevolg van complicaties na een incident
- een verslikking met ernstige gevolgen
- een valincident met ernstige en/of blijvende gevolgen
- agressie tussen cliënten
- suïcide van een patiënt
- onjuiste medicatie
- gebeurtenis die heeft geleid tot ernstig geestelijk lijden van een cliënt
- gemist hartinfarct
- seksueel grensoverschrijdend gedrag bij cliënt
- niet herkend herseninfarct
Calamiteiten verschillen duidelijk van incidenten. Zij zijn lichter van aard. Op deze pagina leest u meer over de oorzaken en gevolgen van voorbeelden van incidenten in de zorg.
Wie is verantwoordelijk voor de melding van een calamiteit?
Het is de plicht van een zorgaanbieder om de calamiteit bij de IGJ te melden en een calamiteitenonderzoek te starten. Dat geldt voor onder meer ziekenhuizen, huisartsenposten en ambulancediensten, maar evenzeer voor verpleeghuizen, GGZ-instellingen of penitentiaire inrichtingen.
Wat is calamiteitenonderzoek en wie moet dat onderzoek uitvoeren?
Een calamiteitenonderzoek is een systematisch onderzoek waarin wordt gereconstrueerd wat er is gebeurd en waarin die gebeurtenissen vervolgens worden geanalyseerd. Het doel van een calamiteitenonderzoek is niet om ‘schuldigen’ aan te wijzen, maar om te leren en waar nodig te verbeteren. De IGJ verwacht dat de zorgaanbieder maatregelen neemt die de kans op herhaling van eenzelfde calamiteit in de toekomst verkleint. Het peil van de kwaliteit van de geleverde zorg gaat op die manier omhoog.
Het onderzoek wordt gedaan door een calamiteitencommissie, die werkt volgens de richtlijnen die de IGJ hiervoor heeft opgesteld. In sommige gevallen verplicht de IGJ de zorgaanbieder om een onafhankelijk voorzitter van de calamiteitencommissie aan te stellen, dat wil zeggen: deze voorzitter mag geen onderdeel uitmaken van de organisatie.
De calamiteitencommissie analyseert de gebeurtenissen volgens een systematische methode als PRISMA, BFA of SIRE.
Wat is het verschil tussen een calamiteit en een incident in de zorg?
Incidenten zijn relatief lichtere verstoringen van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder dan calamiteiten. Incidenten hoeven niet gemeld te worden bij de IGJ. Zorgaanbieders moeten incidenten wel registreren en analyseren om ervan te kunnen leren.