Cliënt is gevallen en heeft lichte verwondingen. Ze gebruikt anti-stollingsmedicatie maar omdat er geen alarmsignalen zijn gaat cliënt gewoon slapen. De volgende dag blijkt dat zij gedurende de nacht in sterke mate neurologisch achteruit is gegaan en cliënt overlijdt later die dag aan een subdurale bloeding.
Analyse levert op dat het protocol om in dergelijke gevallen extra nachtelijke controles uit te voeren niet is gevolgd. Door vele, recente wisselingen van personeel is het protocol naar de achtergrond verdwenen. De organisatie zorgt voor bijscholing en stelt tevens een doorlopend scholingsprogramma op waardoor geborgd wordt dat alle medewerkers over de meest actuele kennis beschikken.