Familielid beschrijft nauwgezet en adequaat de actuele situatie van zijn vader, de patiënt. Naar aanleiding van voornamelijk de hetero-anamnese wordt het protocol gevolgd en vindt overleg met de regiearts plaats. Een telefonisch advies volgt. Later blijkt dat patiënt ernstig geïnvalideerd is geraakt, mogelijk ontstaan door een delay vanwege de telefonische triage. De instelling vermoedt een calamiteit.
Het calamiteitenonderzoek levert op dat zowel triagist als regiearts werkten conform de afspraken die op dat moment golden.
De onderzoekscommissie stelt vast dat er – ondanks een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt – geen sprake was van tekortschietende zorg. Hierdoor ontbreekt de grond om de casus als een calamiteit te beschouwen en de melding wordt ingetrokken bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.