Patiënt komt op met klachten aan zijn oog. Hij wordt gezien door de verpleegkundig specialist; voor wie de casus niet geheel duidelijk is. Zij vraagt superviserende huisarts om een beoordeling. Hij geeft een advies óf… geeft hij een opdracht?
Analyse levert op dat hier geen duidelijke afspraken over zijn. Deze onduidelijkheid levert als verbetermaatregel een protocol op, waardoor in de toekomst duidelijk is wie de behandelaar is/wordt in een dergelijke situatie en wie daarmee dus eindverantwoordelijk is.